一、《指導(dǎo)意見》制定的背景

《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》明確，強化高血壓、2型糖尿病、慢阻肺病患者等重點人群系統(tǒng)連續(xù)服務(wù)，加強基層多病共防、多病共管和醫(yī)防融合。為貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神，落實《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防病治病和健康管理優(yōu)勢以及緊密型醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目集成作用，更好地在城鄉(xiāng)社區(qū)為群眾提供系統(tǒng)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的慢性病健康管理服務(wù)，在總結(jié)地方典型經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合群眾需求和基層服務(wù)能力，研究制定了《指導(dǎo)意見》。

二、總體要求是什么？

明確要堅持防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作用，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，整合基層慢性病防、篩、診、治、管、康全流程健康管理服務(wù)功能，為群眾提供綜合、系統(tǒng)、連續(xù)服務(wù)，提升基層慢性病健康服務(wù)質(zhì)量和效果。并提出2027年和2030年的目標(biāo)要求。

三、如何整合基層慢性病健康管理服務(wù)功能？

核心是發(fā)揮好四類機構(gòu)的作用。一是發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基層慢性病健康管理服務(wù)樞紐作用，開展慢性病預(yù)防、診療和健康管理服務(wù)，以及對接轉(zhuǎn)診服務(wù)等。二是發(fā)揮村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）慢性病健康管理服務(wù)基礎(chǔ)性作用，開展健康教育，對慢性病患者進(jìn)行評估、隨訪、分類干預(yù)指導(dǎo)、健康咨詢等，必要時指導(dǎo)轉(zhuǎn)診。三是發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院支持作用，加強慢性病危象及嚴(yán)重并發(fā)癥患者管理，指導(dǎo)和支持基層開展工作。四是發(fā)揮疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)作用。

四、如何促進(jìn)基層慢性病健康管理全流程服務(wù)？

重點從開展慢性病風(fēng)險評估與服務(wù)、慢性病患者分類分級健康管理服務(wù)、慢性病患者多病共管服務(wù)、慢性病中醫(yī)藥健康服務(wù)、慢性病患者自我健康管理等5個方面開展工作，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程，推動形成綜合、系統(tǒng)、連續(xù)服務(wù)，增強居民獲得感。

五、有哪些方面的保障措施？

一是強化基層慢性病用藥保障。二是強化基層人員培訓(xùn)和服務(wù)能力提升等支持措施。三是強化數(shù)智賦能，推進(jìn)機構(gòu)間信息互通共享和醫(yī)學(xué)人工智能輔助技術(shù)基層應(yīng)用。四是強化質(zhì)量控制，壓實相關(guān)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)質(zhì)量控制責(zé)任，上下協(xié)同提升服務(wù)質(zhì)量。五是強化工作落實，完善工作機制，密切部門配合，形成工作合力。

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