一、《指導意見》制定的背景
《醫療衛生強基工程實施方案》明確，強化高血壓、2型糖尿病、慢阻肺病患者等重點人群系統連續服務，加強基層多病共防、多病共管和醫防融合。為貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神，落實《醫療衛生強基工程實施方案》，發揮基層醫療衛生機構防病治病和健康管理優勢以及緊密型醫聯體、家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務項目集成作用，更好地在城鄉社區為群眾提供系統、連續、優質的慢性病健康管理服務，在總結地方典型經驗的基礎上，結合群眾需求和基層服務能力，研究制定了《指導意見》。
二、總體要求是什么？
明確要堅持防治結合、中西醫并重，發揮緊密型醫聯體和家庭醫生簽約服務作用，結合基本公共衛生服務項目，整合基層慢性病防、篩、診、治、管、康全流程健康管理服務功能，為群眾提供綜合、系統、連續服務，提升基層慢性病健康服務質量和效果。并提出2027年和2030年的目標要求。
三、如何整合基層慢性病健康管理服務功能？
核心是發揮好四類機構的作用。一是發揮鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心基層慢性病健康管理服務樞紐作用，開展慢性病預防、診療和健康管理服務，以及對接轉診服務等。二是發揮村衛生室（社區衛生服務站）慢性病健康管理服務基礎性作用，開展健康教育，對慢性病患者進行評估、隨訪、分類干預指導、健康咨詢等，必要時指導轉診。三是發揮緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院支持作用，加強慢性病危象及嚴重并發癥患者管理，指導和支持基層開展工作。四是發揮疾病預防控制中心等專業公共衛生機構技術指導作用。
四、如何促進基層慢性病健康管理全流程服務？
重點從開展慢性病風險評估與服務、慢性病患者分類分級健康管理服務、慢性病患者多病共管服務、慢性病中醫藥健康服務、慢性病患者自我健康管理等5個方面開展工作，優化服務內容和服務流程，推動形成綜合、系統、連續服務，增強居民獲得感。
五、有哪些方面的保障措施？
一是強化基層慢性病用藥保障。二是強化基層人員培訓和服務能力提升等支持措施。三是強化數智賦能，推進機構間信息互通共享和醫學人工智能輔助技術基層應用。四是強化質量控制，壓實相關醫院和基層醫療衛生機構質量控制責任，上下協同提升服務質量。五是強化工作落實，完善工作機制，密切部門配合，形成工作合力。
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